医疗保险基金支付医疗费后可向承担医疗损害赔偿责任的机构追偿

来源: 金融律师
时间: 2022-10-18

医疗保险基金支付医疗费后可向承担医疗损害赔偿责任的机构追偿

裁判要旨

对于缴纳医疗保险费用的患者，在接受治疗后医疗保险基金会对其医疗费用中属于医保报销部分进行实时结算。若患者在接受诊疗中发生医疗损害事故的，则医疗损害事故中应当由医疗机构负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。若基本医疗保险基金已经先行垫付的，有权向医疗机构进行追偿。行使追偿权的主体应当是患者医疗保险的经办机构，追偿的范围仅限于基本医疗保险基金全部已经支付的医疗费用中医疗机构按照比例应当承担的费用。

基本案情

原告甲医疗保障管理中心系陈某基本医疗保险的经办单位，为陈某提供基本医疗保险服务。（2020）沪0109民初132号生效民事判决认定，2017年9月2日陈某因右上腹胀痛收入乙医院普外科接受诊治。该案中，法院委托上海市静安区医学会就乙医院对陈某的诊疗过程是否构成医疗损害进行鉴定。鉴定意见为陈某人身医疗损害等级三级丙等，对应八级伤残，本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。法院判定乙医院按30%比例承担赔偿责任。

乙医院与陈某发生医疗事故纠纷过程中，陈某享受了基本医疗保险服务。某市社会保险管理服务中心结算显示，陈某产生住院费用共计716,931.99元，其中由原告甲医疗保障管理中心支付的费用，即基本医疗保险基金支付的费用为569,663.37元。甲医疗保障管理中心要求乙医院按照30%返还医疗费用170,899.01元，并赔偿相应利息损失、律师费等。

裁判结果

上海市虹口区人民法院于2022年1月13日作出（2021）沪0109民初7965号民事判决：被告乙医院支付原告甲医疗保障管理中心医疗费170,899.01元并支付以170,899.01元为基数、按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率即LPR计算自2021年6月10日起至实际支付之日止的利息损失；驳回原告其他诉讼请求。一审判决业已生效。

裁判理由

法院认为，原告为事业单位法人，其主要职责为经办全区城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险，以及承担医疗保险和生育保险基金的运行和内控管理等。根据前述法律规定，原告先行支付陈某医疗保险费后，依法享有向第三人追偿先行支付的医疗保险费用的权利。（2020）沪0109民初132号判决依法采纳上海市静安区医学会鉴定意见作为定责依据，酌情由被告按30%比例承担赔偿责任，上述判决为生效判决，应予确认。被告提出本次治疗费用包括陈某自身疾病等治疗费用，但其仅提供陈某病历等证据材料，未能就各项费用中应剔除部分予以举证。被告作为实施本次治疗的医疗机构，理应清楚知晓案涉诊治费用的划分，也具备专业能力鉴别区分案涉医疗费用的性质。被告虽抗辩医疗费应剔除陈某自身疾病等治疗费用但并未提供证据，不予采纳。

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